Лікувальні втручання

Лікування інсульту протягом перших годин

Лікування інсульту великою мірою залежить від типу і важкості інсульту, віку та попереднього стану здоров’я пацієнта. Лікування у так званому Інсультному блоці (палаті інтенсивного лікування) дозволяє зменшити ризик смерті або інвалідності на 30% у порівнянні зі звичайною палатою. Існують три основних лікувальних втручання, які використовують у перші години після інсульту.

1. Тромболітична терапія (тромболізис)

При ішемічному інсульті існує екстрений метод лікування, що дозволяє усунути або значно зменшити ушкодження мозку – тромболізис. При цьому хворому, який відповідає певним критеріям, внутрішньовенно вводять альтеплаза (рекомбінантний тканинний актіватор плазміногену) – лікарський засіб, що розчиняє згусток крові, який блокував мозкову артерію.

Це лікування використовується при ішемічному інсульті в перші 3–4,5 години з моменту появи перших ознак інсульту. Тромболізис може бути виконаний тільки в лі􏰀 карнях, які оснащені комп’ютерним томографом та мають цілодобову лабораторію і відділення інтенсивної терапії. Під час тромболізису хворому вводять лікарський засіб, що здатний розчиняти тромби. Перед проведенням тромболізису лікар зо􏰀 бов’язаний провести всі необхідні лабораторні та діагностичні обстеження (томог􏰀рафія голови, аналізи крові, кількаразове вимірювання артеріального тиску), що потребує близько 60 хвилин.

Тромболізис при підтвердженому діагнозі “ішемічний інсульт” може бути проведений тільки у разі доставки хворого у лікарню впродовж перших 2–3 годин від початку захворювання і лише за умови відсутності протипоказань.

Тромболізис, виконаний протягом перших 3 годин від появи ознак ішемічного інсульту, на 13% збільшує імовірність повного одужання, але і на 6% збільшує ризик внутрішньочерепного крововиливу з поганими наслідками. Хворий або його родич мають зрозуміти переваги і ризики, пов’язані з цим лікуванням, та дати усну або письмову згоду на проведення тромболітичної терапії.

Слід зауважити, що для виконання тромболізису при інсульті, на відміну від ін􏰀ших тромботичних станів (інфаркту міокарда та тромбоемболії легеневої артерії), може бути використаний лише єдиний лікарський засіб – альтеплаза (рекомбінан􏰀тний тканинний активатор плазміногену), ефективність та безпечність якого були переконливо доведені результатами відповідних досліджень.

2. Нейрохірургічне втручання
(операція з розкриттям порожнини черепу)

Хірургічне лікування при ішемічному інсульті використовують досить рідко. В окремих випадках (велике вогнище у мозочку, дуже велике ураження півкулі мозку) нейрохірурги мають виконати операцію гемікраніектомію (розкриття по􏰀рожнини черепу), яка може врятувати життя хворого.

У випадку субарахноїдального крововиливу (крововиливу у оболонки головного мозку) внаслідок розриву аневризми (слабке місце у стінці артерії) необхідно усунути джерело кровотечі та видалити кров, що стискає прилеглі ділянки мозку, шляхом відкритої операції (трепанації) або через внутрішньосудинний катетер.

3. Малоінвазивні (нехірургічні) втручання

Якщо ураження мозку спричинене закупоркою великої мозкової судини, то протягом перших годин від початку захворювання її можна механічно відкрити, відновивши кровоплин і зменшивши ушкодження. Це втручання називають механічною тромбектомією і виконують у високоспеціалізованих центрах, де є можливість робити внутрішньосудинні операції.

Тромбоектомія здійснюється через катетер – довгу тонку трубку, введену через периферичну судину в артерію, що живить головний мозок. Ці втручання розроб􏰀лені нещодавно, деякі з них і досі залишаються експериментальними, і далеко не у всіх лікарнях є можливості і умови для їх виконання. Черезкатетерні внутрішньосу􏰀динні втручання використовуються також для відновлення кровотоку через звуже􏰀ну внаслідок атеросклерозу артерію (ангіопластика) або для лікування аневризм (ослаблених ділянок в стінці судини, які можуть вибухати назовні судини та легко піддаються розриву).

Базове лікування

Лікування будь􏰀 якого інсульту має починатися з ретельного спостереження за ста􏰀ном життєво􏰀важливих функцій (моніторинг артеріального тиску, частоти серцевих скорочень і дихання, насичення крові киснем, температури тіла) та усунення суттє􏰀вих відхилень.

  • Якщо насичення крові киснем (сатурація) становить менше 92%, необхідно дати додатковий кисень.
  • Якщо артеріальний тиск перевищує 220 мм рт.ст. при ішемічному інсульті і 160 мм рт.ст. при геморагічному інсульті, його слід зменшити.
  • Якщо температура тіла вища за 37,5°С, її слід знижувати.
  • Якщо глюкоза крові вище 10 ммоль/л, необхідно ввести певну дозу інсуліну короткої дії і кожні 2–4 години вимірювати рівень глюкози в подальшому.
  • Не можна дозволяти хворому пити, їсти або приймати ліки через рот допоки у нього не перевірена функція ковтання (спеціальна проба зі 100 мл води).
  • Зазвичай лікування розпочинається з введення 500–1000 мл сольових розчинів (наприклад, 0,9% розчин хлориду натрію) внутрішньовенно, і хворого не годуютьдо наступного ранку.

Жодні ліки, крім альтеплази – рекомбінантного тканинного активатору плазмі􏰀ногену (препарат для тромболітичної терапії протягом перших 3–4,5 годин від по􏰀чатку захворювання), не мають доведеної ефективності при лікуванні інсульту і у цивілізованих країнах не використовуються. Якщо вас будуть переконувати, що це не так і слід обов’язково призначити хворому так звані “нейропротектори”, “антиок􏰀сиданти”, чи “вазоактивні препарати”, зверніться до тексту клінічних настанов за наведеними у розділі “Медична допомога при інсульті” посиланнями, де зазначено, що використання цих засобів не ре􏰀комендоване. Це дозволить вам зекономити чималі кошти і уникнути потенційної шкоди, яку можуть заподіяти деякі з цих ліків.

Подальше лікування інсульту

Головними завданнями перших кількох днів лікування у лікарні є стабілізація стану хворого (артеріального тиску, роботи серця, забезпечення організму киснем, рівня цукру крові), запобігання ускладненням (правильне позиціонування у ліжку, зміна положення тіла, початок профілактики закупорки глибоких вен, якщо хворий самос􏰀тійно не ходить) і відновлення харчування (якщо є порушення ковтання, на 2–3 день від початку захворювання через ніс у шлунок має бути встановлена спеціальна труб􏰀ка – зонд, яка дозволяє годувати хворого). Щойно стан хворого стабілізувався (зазви􏰀чай на 2–3 день від початку захворювання), можна розпочинати вертикалізацію (са􏰀дити у ліжку, ставити на ноги) і реабілітацію. Тривале горизонтальне положення саме по собі є джерелом багатьох проблем: ослаблення та руйнування м’язів, погіршення кровообігу та постачання кисню, закрепів, пролежнів, порушення сну тощо. Відтак су􏰀часні принципи лікування інсульту виключають тривале перебування у ліжку. Якщо пацієнт притомний, і в нього немає тяжких ускладнень (накшталт інфаркту міокарду, набряку легень, розшарування аневризми аорти, кровотечі чи загрозливих серцевих аритмій), вертикалізація на 2–3 день захворювання є цілком безпечною.

Для встановлення причини та механізму інсульту протягом перших кількох діб перебування у лікарні зазвичай проводять дослідження судин голови і шиї (за допо􏰀могою ультразвуку (дуплексне сканування) або томографа (комп’ютерна чи магніт􏰀но􏰀резонансна ангіографія)) та серця (ультразвукове дослідження – ехокардіогра􏰀фія). Мінімальний “набір” досліджень (томографія голови, аналізи крові, дослід􏰀ження серця і судин голови та шиї) є запорукою не тільки якісного лікування, а й найбільш ефективної профілактики судинних катастроф у майбутньому. Може бу􏰀ти необхідним також лабораторне обстеження з метою виявлення цукрового діабе􏰀ту, порушень обміну холестерину, підвищеної чи зниженої здатності крові до згор􏰀тання, розладів електролітного складу крові, та ін.

Часто постає питання, чи можна транспортувати пацієнта з інсультом до іншої лі􏰀карні. Інколи місцеві лікарі наголошують на “нетранспортабельності” хворого або ля􏰀кають, що транспортування різко погіршить його стан. Слід зазначити, що в умовах ре􏰀анімобіля (спеціально обладнаного автомобіля екстреної медичної допомоги для най􏰀тяжчих хворих) можна транспортувати практично будь􏰀 якого хворого. Так чи інакше, слід зважити можливу шкоду від перевезення, з одного боку, і переваги більш якісного лікування в кращій лікарні, з іншого боку. Крім того, варто запитати, чому саме лікар вважає пацієнта нетранспортабельним і потім обговорити це питання з лікарем з прий􏰀маючої лікарні та лікарем бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги. В багатьох розвинених країнах хворого з інсультом на 3–5 день від початку захворювання перево􏰀дять до реабілітційного центру, який може знаходитись на значній відстані від лікарні.